Acil servislere başvuran hastalarda en sık görülen kırıklardan biri ayak bileği kırıklarıdır. Ayak bileği kırıkları genellikle ayak bileğinin burkulması gibi düşük enerjili rotasyonel travmalarla oluşur. Ayak bileğinin dış, iç ve arka yanında eklemi çevreleyen kemik kapartıları mevcuttur. Ayak bileği kırıkları dış, iç ve arka malleol ismi verilen bu kapartılarda oluşur. Yaş ve kemik kalitesi düşüklüğü ayak bileği kırıkları için başlıca risk faktörleridir. Yaşlı kadınlar en yüksek oranda risk altındadır.

Klinik
Hastanın genel tıbbi durumu ve özellikle diyabet varlığı önemlidir. Kırık bölgesi şiş ve cilt genellikle
gergindir. Açık kırıklarda yara genellikle ayak bileğinin iç yanındadır ve noktasal ya da yatay seyirlidir. Ayak bileği bölgesinde şişlik ve cildin durumu özellikle cerrahi tedavinin zamanlaması açısından önemlidir. Aşırı gerginlik varsa ayak bileği bir süre atelde bekletilip gerginliğin geçmesi beklenir. Ayak bileği kırığının aşırı yer değiştirdiği veya beraberinde çıkığın da olduğu hallerde ayak kan dolaşımı ve sinir fonksiyonları kontrol edilmelidir. Aşırı yer değiştirmiş kırığın veya çıkığın bir an önce düzeltilip dolaşımın rahatlatılması gereklidir.

Radyoloji
Her ayak bileği burkulmasında mutlaka radyolojik inceleme yapılması gerekmez. Radyolojik inceleme
gerekliliğine hastanın klinik durumuna göre karar verilir. Ottawa kuralları ismi verilen kurallara göre yaşı 55 ve üzerinde olan, yük vererek yürüyemeyen ve muayenede kemik hassasiyeti olan hastalarda radyolojik inceleme gerekliliği vardır.

Ayak bileği travmalarında standart olarak ön-arka, yan ve mortis olmak üzere üç yönlü grafi çekilmelidir. Eğer klinik bulgular varsa bacağın tamamı veya ayak ayrıca görüntülenmelidir. Gerek görülürse özel pozisyonlarda bazı stres grafileri başvurulabilir. Kemiklerin daha detaylı incelenmesi icabettiğinde bilgisayarlı tomografiden, bağların ve kıkırdak yapıların daha detaylı incelenmesine ihtiyaç olduğunda manyetik rezonans görüntülemeden (MR) yararlanılabilir.

Sınıflandırma
Ayak bileği kırığının daha iyi analiz edilmesi ve en uygun tedavi planının yapılmasına yardımcı olması amacıyla bazı kırık sınıflandırmaları yapılmıştır. Weber sınıflamasında ayak bileği dış malleol kırığı seviyesi temel alınırken Lauge-Hansen sınıflamasında yaralanma mekanizması temel alınır.

Tedavi
Konservatif tedavi
Yer değiştirmemiş ve dengeli ayak bileği kırıkları alçı ile tedavi edilir. 6 hafta alçı tedavisi genellikle yeterli olmaktadır. İlk birkaç hafta bastırılmaz sonra yük verdirilmeye başlanır.
Cerrahi tedavi
Yer değiştirmemiş ve dengesiz kırıklar cerrahi tedavi gerektirir.

Dış malleol: Kompleks yaralanmalarda cerrahi tedaviye genellikle ayak bileğinin dış malleolden başlanır. Kırık bölgesi açılıp kırık parçalar bir araya getirilir. Plak ve vidalar ile sabitleme işlemi uygulanır.
İç malleol: Kırık bölgesi açılıp kırık parçalar anatomik olarak bir araya getirildikten sonra iki adet 4 mm çaplı kısmi yivli kanüllü vida ile sabitleme yapılır.
Arka malleol: Çoğunlukla dış ve iç malleolle birlikte kırılabilmektedir. Yer değiştirmiş kırıklarda veya büyük parça kırıklarında cerrahi tedavi uygulanır.
Deltoid bağ: İç malleol kırığı yerine kimi zaman ayak bileğinin iç yanındaki deltoid bağ kopabilir. Böyle durumlarda ayak bileğinin dengesinin sağlanması için deltoid bağın onarılması gerekir. Bu işlem için genellikle Ancor denen özel malzemeler kullanılmaktadır. .
Sindesmoz: Bazı kırıklarla birlikte kaval kemiği ile baldır kemiğinin arasındaki sindesmoz denilen bağlantı da yırtılır. Bu durumlarda sindesmozun da onarılması gerekir. Bu işlem 3 aylığına geçici olarak uygulanan bazı vidalar ile veya yeni kullanılmaya başlanmış Tightrope ismi verilen esnek bağlantı sistemleriyle yapılabilir.

Komplikasyonlar
Alçı tedavisinde en sık karşılaşılan sorun kırığın pozisyon kaybıdır. Bu nedenle alçı tedavisindeki hastalara belirli aralıklarla grafi çektirilip kırık pozisyonunun kontrolü yapılır. Eğer pozisyon kaybı olmuşsa alçıdan vazgeçilip cerrahi tedaviye geçilebilir. Cerrahi tedavide ise cilt sorunları ile sık karşılaşılır. Gergin cilt, yumuşak doku cerrahisinin titiz olmayışı ve diyabet cilt sorunu riskini artırır. Kapalı kırıklarda enfeksiyon riski %2’nin altında olmakla birlikte çoğunluğu cilt sorunlarını takiben gelişir. Kaynamama daha çok iç malleol kırıklarında olur ve nedeni çoğu zaman yetersiz düzeltmedir. Kötü kaynama ayak bileğinde kısıtlılığa veya erken artroza neden olabilir.

Ayak bileği dış ve iç malleol kırığı olan 75 yaşındaki kadın hastamızın dış malleolüne plak-vida, iç malleolüne ise kanüllü vida ile sabitleme yapıldı.

Ayak bileği dış malleol yukarı seviye kırığı, arka malleol kırığı, deltoid bağ ve sindesmoz yırtığı olan 27 yaşındaki erkek sporcu hastamızın dış malleolüne plak-vida, arka malleolüne kanüllü vida, deltoid bağına ancor, sindesmoza ise 2 adet Tight-Rope ile sabitleme yapıldı.

Doç. Dr. Mustafa Seyhan
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı